|
ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ |
(Συπληρώνουμε
μόνο τα κόκκινα πεδία) |
Ε5 |
| Αίτηση/ Δήλωση συμμετοχής εκπαιδευτικού στο πρόγραμμα
επιμόρφωσης |
| "ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΩΝ
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ & ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΣΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ" |
|
| Περιόδου από 24/02/2003 ως 10/05/2003(1) |
|
|
| Προς την Επιτροπή Επιμόρφωσης(2): ΝΟΜΟΥ
ΚΟΖΑΝΗΣ |
| Αριθμός Μητρώου Εκπαιδευτικού:
138357 |
| Σχολική Μονάδα(3):1ο Ε.Λ. ΚΟΖΑΝΗΣ |
|
| Επώνυμο:ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣ |
Όνομα: ΑΝΩΝΥΜΟΣ |
|
| Όνομα
πατρός/συζύγου:ΠΑΤΕΡΑΣ |
|
|
| Διεύθυνση:ΚΑΛΒΟΥ 5 ΚΟΖΑΝΗ |
Τ.Κ.: 5010 |
|
| Τηλέφωνο:0461099999 |
Κιν. Τηλ/νο:0632999999 |
|
| e-mail: |
| Κλάδος/Ειδικότητα: ΠΕ0401/ΦΥΣΙΚΟΣ |
Οργανική Θέση:(4) Ε.Λ. ΣΕΡΒΙΩΝ |
|
| Έτος γέννησης: 1821 |
Διανυόμενο έτος υπηρεσίας: 17 |
|
| Γνώσεις Η/Υ: |
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|
| ΕΠΙΛΟΓΕΣ(5) |
Kωδικός
Προγράμματος(6) |
(ολογράφως ψηφίο προς ψηφίο)(7) |
| 1η επιλογή |
31 8407 01 |
ΤΡΙΑ ΕΝΑ ΟΚΤΩ ΤΕΣΣΕΡΑ ΜΗΔΕΝ ΕΠΤΑ ΜΗΔΕΝ ΕΝΑ |
| 2η επιλογή |
31 8409 02 |
ΤΡΙΑ ΕΝΑ ΟΚΤΩ ΤΕΣΣΕΡΑ ΜΗΔΕΝ
ΕΝΝΕΑ ΜΗΔΕΝ ΔΥΟ |
| 3η επιλογή |
31 8395 07 |
ΤΡΙΑ ΕΝΑ ΟΚΤΩ ΤΡΙΑ ΕΝΝΕΑ ΠΕΝΤΕ ΜΗΔΕΝ ΕΠΤΑ |
| 4η επιλογή |
31 9268 03 |
ΤΡΙΑ ΕΝΑ ΕΝΝΕΑ ΔΥΟ ΕΞΙ ΟΚΤΩ ΜΗΔΕΝ ΤΡΙΑ |
| 5η επιλογή |
31 9275 02 |
ΤΡΙΑ ΕΝΑ ΕΝΝΕΑ ΔΥΟ ΕΠΤΑ ΠΕΝΤΕ ΜΗΔΕΝ ΔΥΟ |
| 6η επιλογή |
31 8999 05 |
ΤΡΙΑ ΈΝΑ ΟΚΤΩ ΕΝΝΕΑ ΕΝΝΕΑ ΜΗΔΕΝ ΠΕΝΤΕ |
| Δηλώνω υπεύθυνα ότι δεν έχω υποβάλει προς την ίδια ή άλλη
Επιτροπή Επιμόρφωσης άλλη αίτηση εκτός της παρούσης για συμμετοχή στο
πρόγραμμα επιμόρφωσης της ίδιας χρονικής περιόδου και ότι δεν έχω συμμετάσχει
ως επιμορφούμενος στο πρόγραμμα αυτό κατά το παρελθόν. |
|
Ημερομηνία, |
|
|
Ο/Η εκπαιδευτικός |
|
| Οδηγίες Συμπλήρωσης |
|
| Είναι υποχρεωτική η
συμπλήρωση της αίτησης με κεφαλαία γράμματα και χωρίς σβησίματα. |
| Τα
στοιχεία που ζητούνται προς συμπλήρωση είναι απαραίτητα και θα βοηθήσουν στη
στατιστική επεξεργασία και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της επιμόρφωσης. |
| (1) Συμπληρώνεται η αρχή και το τέλος της περιόδου επιμόρφωσης από
το έντυπο Ε4. |
| (2) Κάθε εκπαιδευτικός υποβάλλει
αίτηση επιμόρφωσης μόνο για μια περιοχή (π.χ. αυτή της οργανικής του θέσης ή
αυτή του τόπου διαμονής). Για το λόγο αυτό η αίτηση απευθύνεται στην επιτροπή
επιμόρφωσης της περιοχής ενδιαφέροντος. |
| (3) Συμπληρώνεται η ονομασία της Σχολικής Μονάδας στην οποία ανήκει
ο αιτών. |
| (4) Συμπληρώνεται η ονομασία της Σχολικής Μονάδας στην οποία έχετε
οργανική θέση. |
| (5) Δυνατότητα συμπλήρωσης
μέχρι έξι (6) επιλογών. |
| (6) Συμπληρώνεται ο κωδικός προγράμματος σύμφωνα με τους κωδικούς
του έντυπου Ε4 που έχουν
κοινοποιηθεί. |
| (7) Επαναλαμβάνεται ο κωδικός της επιλογής ολογράφως. |
|
|
|
|